Fragebogen Hypnose
Name *
Vorname *
Adresse
PLZ / Wohnort
E-Mail *
Tel. Nummer *
Geburtsdatum
Beruf (& Arbeitgeber, wenn stimmig)
Grund Ihres Besuches: *
Hauptziel der Therapie: *
Nebenziele der Therapie (falls vorhanden):
Seit wann besteht das zu behandelnde Thema:
Wie äussert es sich genau:
Gibt es Faktoren, die das Problem verstärken oder lindern (Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse):
Bewerten Sie auf einer Skala von 1-10 wie sehr Sie ihr Anliegen belastet:
Wieso denken Sie, haben Sie dieses Anliegen?
Wann taucht dieses Anliegen auf?
Was wird sich ändern, wenn Sie dieses Anliegen gelöst haben?
Haben irgendwelche Personen Einfluss auf das Behandlungsthema (Partner, Kollegen, Chef, Familie)?
Wieso möchten Sie dieses Anliegen lösen?
Bestehen derzeit noch andere aktuelle gesundheitliche oder emotional Probleme oder gesundheitliche Sondersituationen? *
Werden zur Zeit Medikamente eingenommen (bitte alle angeben)? Wie vertragen Sie diese? Sind Nebenwirkungen bekannt? *
Wurde schon einmal aus irgendeinem Grund eine Psychotherapie besucht? Wenn ja, weshalb und wie waren die Ergebnisse? *
Wurde konkret für das zu behandelnde Thema bereits eine andere Therapie angeraten oder durchgeführt? Wie waren die Ergebnisse? *
Sind ähnliche Probleme aus der Familie bekannt?
Existieren psychische Erkrankungen in der Familie oder treten andere Erkrankungen in der Familie besonders häufig auf?
Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?
Rauchen Sie - wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?
Trinken Sie Alkohol - wenn ja, wie häufig und wieviel?
Nehmen Sie Drogen ein oder haben Sie früher Drogen eingenommen?
Machen Sie regelmässig Sport - wenn ja, welchen Sport und wie häufig?
Wie sind Ihre typischen Schlafenszeiten? Kommen Sie mit diesen gut zurecht?
Wie ernähren Sie sich (regelmäßig / gesund/ ausgewogen)?
Bekommen Sie genug Licht / Sonne? (evtl. Saisonal abhängige Depressionen in der Winterzeit oder bei Büroangestellten?)
Befinden Sie sich in einer Beziehung? Bestehen hierin oder generell im familiären Bereich aktuelle Krisen oder Unzufriedenheiten?
Wie sind Sie auf ARS VITAE gekommen?
Wurden Sie schon einmal in einer Hypnose oder einem Coaching? Wenn ja, wie war das, wie ist der Kollege vorgegangen? *
Haben Sie selbst Kenntnisse in einer Therapie- oder Coaching-Methode oder in einer meditativen Anwendung (NLP, Mentaltraining, Selbsthypnose, Yoga u.ä.) und dadurch ggf. auch Trance-Erfahrung?
Gibt es etwas, was der Behandler besonders beachten sollte (sollte er etwas unbedingt tun oder sollte er etwas unbedingt vermeiden)?
Nennen Sie mir einen Augenblick oder eine Situation in welchem Sie sich glücklich fühlten und das Anliegen Sie nicht beeinflusste?
Nennen Sie mir bitte einen Ort wo Sie glücklich sind, wo Sie entspannen können (z.B. am Strand, im Bett, auf dem Sofa, in der Natur usw.)
